OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI / WYPADKU
Miejscowość, DD.MM.RRRR r.
POSZKODOWANY
Numer rejestracyjny pojazdu:
Marka i model pojazdu:
Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
Adres:
Prawo jazdy numer i seria:
Polisa OC:
SPRAWCA ZDARZENIA
Numer rejestracyjny pojazdu:
Marka i model pojazdu:
Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
Adres:
Prawo jazdy numer i seria:
Polisa OC:
Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko sprawcy):
zamieszkały (adres sprawcy):
kierując pojazdem marki:
numer rejestracyjny:
posiadając prawo jazdy seria i numer:
wydane przez:
spowodowałem wypadek z własnej winy.
Oświadczam jednocześnie, iż pojazd, którym kierowałem ma ważne ubezpieczenie obowiązkowe OC, polisa nr :
wydana przez (nazwa zakładu ubezpieczeń)
ważna od do .
Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie i w stanie pełnej świadomości.
Data:
Czytelny podpis sprawcy:
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI
1) OPIS ZDARZENIA
3) USZKODZENIA POJAZDU OSOBY POSZKODOWANEJ
4) USZKODZENIA POJAZDU SPRAWCY
5) INNE SZKODY
poszkodowany sprawca
(podpis) (podpis)
6) ŚWIADKOWIE ZDARZENIA
7) PODPISY ŚWIADKÓW ZDARZENIA
_____________________________________________________________________
I PAMIĘTAJ ...
blogtransportowy.pl
blogtransportowy.pl
Zapraszam do zapoznania się:
